por María Vázquez Costa

El concepto formal de Trastorno de la Personalidad Límite (TLP) o borderline es relativamente nuevo en el campo de la psicopatología. Aunque el término ya ha sufrido modificaciones en la 10ª versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y muy probablemente las sufrirá en la próxima edición del Manual Diagnóstico de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (DSM-V), actualmente se mantiene su uso en el entorno clínico y psicoterapéutico y su “fama” se ha extendido entre profesionales y legos. Por ello, vamos a adentrarnos un poco en este trastorno tan controvertido.

Parece ser que el término inglés “borderline” se utiliza por primera vez en el año 1938, aunque no es hasta la década de los 70 cuando O. Kernberg y J. Masterson acuñan la expresión “personalidad borderline”. En 1980 alcanza el estatus oficial de “trastorno de la personalidad”, al ser incluido en la tercera versión del Manual Diagnóstico de trastornos mentales (DSM-III). Aquí aparece la primera definición con criterios diagnósticos consensuados, que amplía y supera la idea inicial del trastorno (que había dado origen al término) como una patología en el límite entre la neurosis y la psicosis.

Según la versión actual del Manual Diagnóstico (DSM-IV-TR), el TLP se caracteriza esencialmente por “inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad”, así como por una notable impulsividad. Otros signos clínicos típicos del trastorno incluyen tendencias suicidas crónicas (amenazas o intentos recurrentes) y autolesiones repetidas. Para que se considere un trastorno, debe observarse un patrón rígido, que se manifiesta en diversos contextos y que causa un notable malestar a la propia persona o a su entorno. Dicho de otro modo, la persona no puede dejar de sentirse, pensar y/o comportarse de manera perjudicial para él o para otros (cumpliendo al menos 5 de los 9 criterios especificados en el Manual) en diversas situaciones y contextos.

La inestabilidad en la afectividad, o desregulación emocional, es un pilar central del Trastorno Límite de la Personalidad.

Supone, entre otras cosas, una ausencia o escasez de habilidades para gestionar las emociones, lo que puede implicar explosiones de ira, intensa tristeza, crisis de pánico, etc. Éstas pueden alternar con momentos de euforia (de horas o a veces días de duración), de modo que la persona a menudo tiene la sensación de vivir “en una montaña rusa”. Raramente experimentan satisfacción o bienestar duraderos y, sobre todo, equilibrio o serenidad: las reacciones emocionales se pueden “disparar” ante elementos aparentemente insignificantes y la alternancia de una a otra emoción suele ser súbita e intensa.

Otras características frecuentes del TLP son las alteraciones en el pensamiento (por ejemplo, pensamiento blanco-negro, con dificultad para percibir matices), sentimientos crónicos de vacío, desconfianza hacia las personas y miedo al abandono… También es frecuente que las personas con este diagnóstico tengan problemas de abuso o dependencia de tóxicos, trastornos alimentarios, ataques de pánico… y un largo etcétera.

En conclusión, nos hallamos ante una patología compleja, que genera gran sufrimiento y que aún hoy día es insuficientemente comprendida y tratada, a pesar de ser cada vez más estudiada y comentada tanto en libros y artículos como en páginas web y otros foros.

¿Qué es lo que en realidad sucede en el interior de una persona diagnosticada con TLP? ¿Por qué les cuesta tanto manejar sus emociones? ¿Por qué tienen tantos problemas en las relaciones y tanto miedo? ¿El TLP es enfermedad o personalidad? ¿Qué salidas hay para las personas con este tipo de problemas? ¿Existen tratamientos eficaces?

En próximos artículos iremos dando respuesta o reflexionando en torno a estas cuestiones, en base a los conocimientos actuales aportados por la investigación y la experiencia clínica.

por Cristina Garcia Gilabert

Cada vez se conocen más personas que han tenido, tienen o tendrán ansiedad. En determinadas situaciones, la ansiedad puede resultar beneficiosa para nuestra supervivencia ya que nos ayuda a reaccionar. El problema surge cuando se mantiene a lo largo del tiempo, causando trastornos mentales así como fisiológicos. En estos casos, los familiares y amigos se preocupan y piensan “¿qué puedo hacer?” “¿Cómo puedo ayudar a esta persona?” La sensación de impotencia puede resultar muy frustrante para el entorno creando una dinámica disfuncional para todos.

Por ello mismo, algunas pautas que se pueden seguir para ayudar son las siguientes:

-         Infórmate, intenta conocer y comprender por lo que está pasando la persona que sufre ansiedad. Realiza un ejercicio de empatía, intentando descubrir cómo te sentirías  si todo aquello que te producía ilusión, ahora te resulta indiferente. Si compruebas que no puedes parar tus pensamientos y solo ves las cosas en negativo. Si las sensaciones físicas te paralizan o te producen un malestar que no te permite actuar habitual.

-         Acepta el ritmo de la persona y acepta que está sufriendo una enfermedad que requiere de un proceso de recuperación. Los consejos pueden venir bien en determinados momentos, pero también pueden agravar el problema haciendo que la persona se sienta incomprendida o forzándola a hacer cosas para las que no está preparada. Especialmente al principio, es útil apoyar a la persona y arroparla en su día a día. Con el tiempo se le pueden ir pidiendo pequeños pasos en aquellas actividades que esta persona se siente capaz a realizar.

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Diversos estudios realizados por National Institutes of Health con investigadores de Alemania, Italia y Japón, han demostrado que los seres humanos estamos predispuestos a cuidar a un bebé de manera innata, ya que nuestro cerebro adulto se activa ante la imagen de un rostro infantil, aunque el bebé no sea el de uno mismo.

Ver imágenes de rostros infantiles activan nuestros circuitos cerebrales. Nos preparan para el movimiento, el habla y los sentimientos de recompensa.

Debemos tener cuidado porque al ver a un bebé tendemos a ir y atenderle con impulsividad, que muchas veces puede ser inapropiada. Estos resultados pueden ponernos alerta sobre casos de sobreprotección o de más graves como negligencia o abuso infantil.

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por María Vázquez-Costa

El mes pasado hablábamos de las etiquetas y el trastorno límite de personalidad (TLP). Una etiqueta frecuentemente aplicada a las personas con este diagnóstico, aunque también a otros pacientes con enfermedades mentales, es la de “manipulador”. La capacidad de manipular no es un criterio diagnóstico; hay enfermos mentales manipuladores y no manipuladores, igual que hay personas “sanas” manipuladoras y otras que no lo son.

Sin embargo, esta expresión abunda en la literatura que discute y describe a las personas con TLP, hasta el punto de que podría suponerse el principal problema que estos pacientes plantean a los servicios psiquiátricos, o el principal criterio definitorio de su trastorno (Bowers, 2003). Los clínicos usan el término como una categoría supraordinada en la cual incluyen maneras de interactuar moralmente “malas”. Se trata de un juicio negativo, vago en contenido pero poderoso en efecto: inútil a nivel terapéutico, pero que sirve para interactuar con prejuicios.

La investigación sugiere que los médicos incluyen en el saco de la manipulación desde el acoso, la intimidación, la construcción de relaciones especiales, la mentira y la estafa, la utilización del engaño para una ganancia personal sin preocupación por las víctimas, hasta la amenaza de hacer una reclamación oficial si no se cumple una petición del paciente. Sin embargo, nadie llamaría manipulador al ciudadano que amenaza con hacer una reclamación a la compañía con la que ha contratado internet (por poner un ejemplo) si no cumplen su petición de reparar un fallo en la instalación. ¿Por qué entonces llamamos manipulador al paciente que reclama, pide, insiste y emplea todos sus recursos (aceptando que éstos no siempre son los más apropiados) en conseguir una mejor atención a su salud mental, o lo que él cree que es mejor para él?

Existe un desajuste entre el significado del término en los escenarios cotidianos y los clínicos: comportamientos como mentir, intimidar, demandar un tratamiento que se considera mejor, intentar seducir, buscar alianzas y crear divisiones se consideran manipuladores en el ámbito clínico. En la vida ordinaria, muchos comportamientos similares no son llamados así. ¿Este desajuste está justificado? ¿No seremos todos nosotros más manipuladores de lo que pensamos –y, si es así, qué indicaría este descubrimiento sobre la salud mental de las personas corrientes?

La mayoría de la gente ocasionalmente engaña, es indirecta sobre lo que quiere, disfraza sus sentimientos verdaderos e intimida a otros (Goffman, 1952). ¿Cómo podemos distinguir un comportamiento manipulador normal del patológico? ¿Por qué los pacientes son vistos a través de una lente de manipulación disfuncional más que como participantes en interacciones sociales tácitamente acordadas, o tratando de negociar o persuadir en una relación en la que otro tiene el poder? Podríamos considerar al paciente como una persona que intenta desenvolverse o negociar cambios en los roles sociales con el fin de no sentirse menos poderoso y “en deuda” (con el profesional, con sus padres, etc.).

Un concepto nacido del pensamiento filosófico y que puede resultar útil para prevenir o sanar relaciones de manipulación es el del reconocimiento recíproco (e.g. Costa et al, 2011). Concepto que subyace a las relaciones interpersonales pacíficas, en las cuales las personas se tratan como seres con dignidad y valor propio. Aplicado a la relación clínica requiere, por una parte, la confianza del paciente en el profesional al que consulta y, por otra, la iniciativa profesional de compartir decisiones con el paciente. El reconocimiento recíproco se situaría en el extremo opuesto a la manipulación, que aparece en la lucha de las personas por ser reconocidas y respetadas.

Reflexionar sobre nuestras relaciones personales y profesionales nos puede ayudar a detectar el miedo o la ignorancia que subyacen a los prejuicios y las necesidades no reconocidas que preceden a la manipulación. Reconocer a la persona que tenemos al lado, en su dignidad y su humanidad, en su fortaleza y su vulnerabilidad, fomenta unas relaciones libres y maduras.

Por Eva Pastor González

En el artículo anterior, en el que abordamos la conducta suicida desde las medidas preventivas actuales, nos focalizamos especialmente en los criterios generales de los programas de prevención mundiales, y más brevemente en las medidas prácticas a nivel personal.

Tal como mencionábamos en el último párrafo, una de las situaciones en las que tales medidas preventivas ante el suicidio son vitales, es en los casos de urgencia o tras haber realizado un intento previo de suicidio. En tales circunstancias es cuando la persona es más vulnerable y cuando mayor impacto pueden tener las medidas que adoptemos. Esta situación de mayor riesgo será nuestro tema de hoy. Asimismo, hablaremos de otro elemento fácilmente olvidado: el cuidado de la familia de un paciente suicida.

A diferencia de las medidas de prevención generales, planteadas a nivel de población general, y dependientes de los medios económico-sociales de cada país en las que se apliquen, las medidas de aplicación más personal suelen ser más directas y específicas.

Obviamente, no es lo mismo hablar de estrategias para la población general que para personas en riesgo, en situación de urgencia o con varios intentos de suicidio realizados anteriormente. Hay que recordar que existen por lo general unos factores de protección y de riesgo que influyen. Además, según la OMS, aproximadamente unos 10 millones de personas en el mundo llevan a cabo una conducta autolesiva y unos 30 millones están en riesgo, aunque no reclamen atención médica o no busquen ayuda. Por este motivo, la familia o entorno del paciente son factores clave y determinantes para que una persona en riesgo lleve a cabo un intento o no.

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por Cristina García Gilabert

En las situaciones de ansiedad o estrés, encontramos que las personas tienden a respirar de manera superficial y rápida, potenciando un aumento de las sensaciones somáticas. Esta manera de respirar actúa directamente sobre el sistema nervioso simpático favoreciendo la señal de alarma. En cambio, si se respira de manera más tranquila y correcta se puede favorecer una disminución de las sensaciones desagradables, potenciando las sensaciones de relajación y bienestar.

Para empezar, parte de las sensaciones de la ansiedad provienen de la hiperventilación. ¿Qué entendemos por hiperventilar? Cuando respiramos demasiado rápido, expulsamos demasiado CO2 produciendo un descenso de éste en la sangre. Como consecuencia de esta bajada se producen sensaciones físicas como: hormigueo, calambres, mareo, oleadas de frío y calor, tensión muscular, flojera de piernas, perturbaciones visuales, palpitaciones, temblores. Con el objetivo de equilibrar el nivel de CO2 , el cerebro intenta frenar el impulso de respirar produciendo la sensación de ahogo. Como consecuencia nos ponernos más nerviosos, respirando más rápido. Es decir, todavía hiperventilamos más, aumentando por tanto la ansiedad y las sensaciones que la acompañan.

Una manera de controlar todo es proceso, tal y como se ha introducido al principio es ejercitar una respiración correcta. Para ello es necesario aprender a respirar con el diafragma. Este músculo, situado justo debajo de los pulmones, permite respirar llenando éstos mismo con una mayor cantidad de oxigeno, permitiendo de esta manera una mayor oxigenación de la sangre. ¿Cómo sabemos si respiramos con el diafragma? Normalmente cuando estamos estirados o durmiendo, respiramos diafragmáticamente. En esos momentos, se puede observar como la parte del pecho se mantiene quieta, mientras que el abdomen sigue el ritmo de la respiración. Para comprobar si se respira de esta manera, por lo tanto, se puede colocar una mano sobre el pecho y la otra sobre el abdomen observando como la única q se eleva es la mano situada sobre el abdomen.

Por otro lado, las respiraciones han de ser regulares y lentas. Se ha de procurar seguir un ritmo lento de unos 3 – 5 segundos en la inspiración y un mínimo de 5 segundos en la espiración. Este ejercicio de manera repetida, aumenta la sensación de bienestar producida por la activación del sistema parasimpático. Igualmente, cada persona ha de ser consciente de su propio ritmo. Con ello, es importante entrenar en este tipo de respiración para que nos resulte natural y cómoda.

Para acabar, es necesario recalcar que con estos ejercicios, se puede evitar aumentar las sensaciones somáticas de la ansiedad. Aun así, se ha de tener en cuenta que con ellos se pretende controlar y apaciguar la ansiedad, más que eliminarla.

por María Vázquez-Costa

Reflexionábamos en un artículo anterior sobre la diferencia entre diagnóstico y etiqueta, y el daño que a veces ocasionan los diagnósticos en salud mental, por ejemplo, a través de la “profecía autocumplida”. Hoy nos vamos a centrar en el caso del Trastorno Límite de Personalidad (TLP), término cada vez más popular, que ejemplifica bien lo que puede dejar de ser un diagnóstico para convertirse en una etiqueta.

El TLP es un diagnóstico controvertido, objeto de numerosos estudios. A menudo se trata de personas con síntomas y problemas complejos que pueden generar gran frustración en el profesional, entre otras cosas, porque no suelen mejorar con los tratamientos tradicionales (e.g. terapia cognitiva, fármacos antidepresivos, etc.). Esto se traduce en la equiparación implícita de “TLP” con “paciente difícil”, “intratable” y otras etiquetas peyorativas.

Diversas investigaciones (e.g. Gallop, Lancee y Garfinkel, 1989; Bowers, 2002) demuestran que la etiqueta “TLP” es suficiente para disminuir la empatía expresada del personal sanitario. Muchos profesionales sanitarios piensan que los pacientes TLP merecen un tratamiento menos empático, que su diagnóstico es malo o manipulador o que son culpables de su comportamiento. Esta entrada en el terreno del juicio moral, rebasando los límites de nuestro campo profesional, añade al peso de la enfermedad el de la “maldad”, perversión o inadecuación personal.

El trato de los profesionales a las personas con TLP, derivado de estos prejuicios, pone en marcha la profecía autocumplida: si una persona, especialmente vulnerable, es tratada con poca empatía, con rechazo o con desagrado, responderá de manera desagradable y poco empática, concluyendo por otra parte que en el fondo recibe el trato que merece porque es mala, o bien que “los otros” son malos y hay que defenderse de ellos, o ambas cosas. O, si el profesional considera que el paciente “es incurable”, que no hay nada que hacer o que sólo mejorará “con la edad”, le invita a caer en la desesperanza, y parece que sólo queda la alternativa de “aferrarse a su etiqueta” para justificar sus dificultades (emocionales, relacionales, laborales)… y esperar, compasión, un milagro, o que pase el tiempo lo más rápido posible. De este modo, la persona no sólo no mejora, sino que a pesar de –o “gracias a”– la intervención profesional, empeora y se cronifica, lo que a su vez refuerza la opinión del profesional de que “no había nada que hacer”.

Actualmente existen suficientes datos sobre tratamientos posiblemente eficaces para el TLP. Es un trastorno complejo pero tratable y “curable”, aunque requiere una buena cantidad de recursos personales y de tiempo, así como formación por parte del terapeuta. A veces, a los profesionales nos resulta más fácil decir “no se puede” o “tú no has querido” que reconocer nuestra ignorancia o limitaciones. Como humanos, todos tenemos límites y, si los reconocemos, dejamos abierta la opción de buscar otras salidas. Las personas aquejadas con un diagnóstico de TLP que han perdido la esperanza, pueden y deben buscar al profesional que esté dispuesto a caminar con ellos para salir de la oscuridad, por encima de las etiquetas.

En un próximo artículo profundizaremos sobre los “pacientes manipuladores”… y la manipulación en la vida cotidiana.